睡眠呼吸暂停综合征

一、 前言
　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS）是具有潜在危险常见病症，并日益受到广泛重视。其临床特点为多发、多脏器损害、容易识别和治疗有效。除导致或加重呼吸衰竭外，还是脑血管意外，心肌梗塞、高血压病的危险因素，尽早合理的诊治，可明显提高患者生活质量，预防各种并发症的发生，提高患者的存活率。
二、发病情况
　　睡眠打鼾是0SAS最常见和最突出的临床表现，欧洲人群调查，习惯性鼾症发生率15.6～19%，偶尔打鼾26～30%，日本鼾症患病率为12.8～16.0%。我国鼾症患病率约为13.4%。并且随着年龄的增高而增加。 60～69岁老人，男性患病率为39%，女性17%。以呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5确诊OSAS，来统计OSAS的患病率，其敏感性为70.8%，特异性47.7%。美国40岁以上男性的患病率1.24%。欧洲国家OSAS患病率为l～2.7%。日本为1.3～4.2%。估计我国在3%左右。
　　美国多项研究报告表明：未治疗的OSAS患者，5年以后，AHI大于20者的死亡率明显高于AHI小于20者。其中57%死于心血管并发症。我国目前尚缺乏有关资料。
二、病因
　　（一）中枢性睡眠呼吸暂停
　　正常成年人在快速眼动睡眠时相或在高原可发生中枢性睡眠呼吸暂停。老年人或婴儿睡眠时的周期性低通气也与中枢因素有关。
病理性中枢性睡眠呼吸暂停可见于多种疾患：
　　1．神经系统病变：脊髓前侧切断术、血管栓塞或变性病变引起的双侧后侧脊髓的病变；

　　2．自主神经的功能异常：如家族性自主神经异常、胰岛素相关的糖尿病、Shy-Drager综合征、脑炎；
　　3．肌肉病变：如膈肌病变、肌强直性营养不良、肌病等；
　　4.脑脊髓的异常：如0ndine s Curse综合征（呼吸自主控制对正常呼吸刺激反应的衰竭）、枕骨大孔发育畸形、脊髓灰白质炎、外侧延髓综合征；
　　5．某些肥胖者、充血性心力衰竭、鼻阻塞等；
　　6.发作性睡眠猝倒和一些阻塞性呼吸暂停综合征患者行气管切开或悬雍垂腭咽成形术后。
（二）阻塞性睡眠呼吸暂停
　　睡眠时上气道狭窄、软组织松驰、知根的后置、松驰等，在吸气时胸腔负压的作用下，软腭、舌坠入咽腔紧贴咽后壁，造成上气道阻塞，是引起阻塞性 睡眠呼吸暂停的主要原因。
下列情况可发生阻塞性呼吸暂停：
　　1．肥胖；
　　2.鼻部疾患，如鼻瓣弹性下降、过敏性鼻炎、鼻中隔弯曲、鼻息肉、鼻中隔血肿和鼻咽部肿瘤等；
　　3.腺样体增殖、淋巴瘤、咽壁肥厚、扁桃腺肥大；
　　4.内分泌疾病：肢端肥大症、甲状腺功能减退症、巨舌；
　　5.颈部肿瘤的压迫；头和颈部烧伤、Hunter s综合征、Hurler s综合征；
　　6.咽部的异常如会厌的水肿及声带麻痹、喉功能不全等；
　　7.颅底发育异常、下颌僵硬、先天性或获得性小颌、咽肌张力减退等。
四、发病机理
　　（一）中枢性睡眠呼吸暂停
中枢性睡眠呼吸暂停的发生机制不是很清楚，下列因素均可能参与发病：
　　l、由醒觉转入睡眠时，呼吸中枢对各种不同的呼吸刺激（如对高碳酸血症、低氧血症、肺的刺激、胸壁和上气道的机械受体和呼吸运动的阻力负荷等）的反应性减低，尤以在快速眼动睡眠期明显。
　　2、中枢神经系统对低氧血症和其他病理状态下引起的呼吸反馈控制的不稳定。3、呼气与吸气转换机制异常等。
（二）阻塞性睡眠呼吸暂停
　　经过生理学、放射学和纤维内窥镜的观察，引起阻塞性睡眠呼吸暂停的三个基本的特征已阐明，这就是：①上气道阻塞的位置是在咽部；②咽腔的大小在于咽肌使咽腔关闭的压力和使咽腔开放压力二种力的平衡；③阻塞性睡眠呼吸暂停的病人通常有咽解剖和/或伴随咽结构的异常。其发病机理与上气道肌肉因素、神经及体液因素有关。
　　1．肌肉因素 上气道的大小和硬度在于相关成对肌肉的收缩，其中包括腭肌、翼状肌、颏舌肌、咽肌和舌骨肌等肌群，其中内侧的翼状肌、腭帆张肌、颏舌肌、颏舌骨肌和胸骨舌骨肌等肌群均接受吸气期时相的神经控制，倾向于引起咽腔的开放。吸气等原因使咽部的负压增加、气道扩张和外展肌群张力减低等均易发生上气道阻塞。此外，与躯体肌肉相比，上气道肌肉的纤维较少，毛细血管及血液供应丰富，氧化肌纤维成分高，收缩迅速，三磷酸腺苷利用率高，属于中等疲劳肌，易发生肌疲劳和肌松弛。
　　2．神经因素 上气道受自主和随意两个不同神经系统控制，自主神经起源于脑桥和延髓，随意神经起源于大脑皮层。神经冲动均能作用于横膈和上气道扩张肌群，在上气道无明显异常时保持开放。如两者不协调，上气道存在解剖缺陷，如扁桃腺肥大、悬雍垂粗长，粘膜和腺样体组织增生等均可使上气道狭窄。当鼻腔阻塞，吸气时鼻腔阻力增高，上气道阻力也加大、咽部负压也增高。由于睡眠时对抗上气道内阻力增加时的补偿用力呼吸减弱，因而可发生上气道阻塞。
　　3.体液、内分泌因素 由于OSAS多见于男性、绝经期妇女、肥胖、肢端肥大症、甲状腺机能减低症或注射睾丸酮的患者，因而推测发病可能与体液内分泌紊乱有关。
　　有人认为周期性呼吸暂停的发生与颈动脉体化学感受器介导、低P02。与高PCO2的相互作用有关。由研究表明：切除双侧颈动脉体的患者，睡眠呼吸暂停的时间较正常人延长、呼吸终止时P02下降、PC02增高更明显。图l示引起阻塞性睡眠呼吸暂停患者周期性呼吸暂停的主要原因。
四、病理生理学改变及并发症
　　睡眠时反复的呼吸暂停及低通气，导致低氧血症和高碳酸血症，严重者可导致神经调节功能失衡，儿茶酚胺、肾素一血管紧张素、内皮素分泌增加，内分泌功能紊乱及血液动力学等改变，造成组织器官缺血、缺氧，多系统多器官功能障碍。由于个体差异，因此靶器官功能损害的临床表现及严重程度也有很大的不同。
　　如能得到及时有效的治疗，多数功能损害具有较大的可逆性。如对大脑功能损害引起的白天嗜睡、困倦乏力、记忆力下降，晨间头痛等；对心、肺、脑血管损害引起的肺动脉高压、夜间心律失常、心绞痛、高血压、心力衰竭，尤其是对许多不明原因的左、右心衰竭等，一旦消除呼吸暂停，上述并发症可得到明显改善。现已证实SAS是高血压、冠心病、心肌梗塞及脑中风等发病的独立危险因素。积极治疗SAS可使SAS病死率明显降低。此外OSA引起胸腔负压增加，导致食道返流的发生；阳萎可使夫妻生活不协调；缺氧引起的肾小管回吸收功能障碍，夜尿增多等，也能随着呼吸暂停的消除得到缓解；积极治疗原发病如：甲状腺功能减退症、肢端肥大症、糖尿病等均可明显减轻SAS。阻塞性睡眠呼吸暂停病理生理改变与临床表现见图2
　中枢性与阻塞性睡眠呼吸暂停的临床表现亦有不同，见表1。
　　总之，睡眠呼吸障碍的病因复杂、常见。睡眠时由于上气道狭窄和/或呼吸中枢调节异常引起反复呼吸暂停、频繁低氧和二氧化碳潴留，导致多系统多器官损害，甚至死于严重并发症。深入研究其发病机理对提高临床认识、及时诊断和选择有效治疗方法具有重要意义。
七、诊断
　　目前，多导睡眠图（Polysomnography，PSG）仍是诊断SAS的“金准标”。70年代美国学者提出，睡眠呼吸暂停指数（Apnea Index，AI），AI≥5可诊断为SAS，后来研究发现，睡眠低通气，也可引起严重的低氧血症及睡眠紊乱，其临床意义与呼吸暂停相同，因而以睡眠呼吸暂停低通气指数（Apnea Hypopnea Index，AHI）或呼吸紊乱指数（RespiratOry DiSturbance Index，RDI）代替AI作为诊断标准。有学者指出，SAS不同于睡眠呼吸暂停，只有引起临床症状的睡眠呼吸暂停，才能称其为“综合征”，AHI的高低，有时与SAS症状，如白天嗜睡的严重程度，相关性较差。上气道阻力综合征患者，虽然AHI＜5，血氧饱和度（Sa02）无明显下降，但临床嗜睡症状可较明显；而一些老年人，虽AHI＞5，临床上无症状，因而有人提出老年人SAS诊断标准为AHI≥10。但是绝大多数学者认为，AHI≥5仍是诊断SAS的国际标准。
定义：呼吸暂停系指口和鼻气流停止至少10秒以上；低通气是指呼吸气流降低超过正常气流强度的50%以上，并伴有4%氧饱和度下降。睡眠呼吸暂停综合征：是指在晚间7小时睡眠中，反复发作呼吸暂停30次以上或每小时睡眠中的睡眠呼吸暂停和低通气次数超过5次以上。
（二）分型：SAS分三型：
　　1．阻塞型（0bstructive Apnea，0A）：指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸运动仍然存在；
　　2．中枢型（Central Apnea，CA）：指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时消失。
　　3．混合型（Mixed Apnea，MA）：指在一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型呼吸暂停，继之同时出现阻塞型呼吸暂停。
　　实际上，各型睡眠呼吸暂停都可能有不同程度的中枢神经系统功能障碍，因此临床上常分为以阻塞为主型或中枢为主型。
　　SAS病情轻重程度划分多采用，轻：AHI5～20，最低SaO2≥86%；中：AHI2l～40，最低SaO2≥80～85%。重度：AHI＞41，最低SaO2≤79%。
　　为使PSG能在更为自然的睡眠条件下进行，便携式记录盒，已经用于临床。SaO2在SA有特征性改变，监测SaO2和呼吸气流等指标可作为初筛检查，大大降低了检查成本，方便了基层医疗单位的临床应用。AutoSet系统将SAS的诊断及CPAP治疗融为一体，可观察鼾声、上气道阻力及呼吸暂停和低通气和血氧饱和度。简便了监测和CPAP治疗过程。近几年，无电极的床垫式多导睡眠图监测系统的研制是诊断技术的重大进步，使睡眠呼吸监测更加舒适、自然，也可利用此项技术进行大规模流行病学调查。
　　Machenzie将OSAS患者的悬雍垂、扁桃体、侧咽壁及舌体肥厚分为轻、中、重度，有助于物理诊断上气道狭窄程度的判断。鼻咽侧位相、CT及MR工鼻咽镜等检查，有助于了解上气道的结构，为选择外科手术提供依据。鼻阻力测定有助于了解鼻通气情况。0.1秒口腔闭合压（P0.1），有助于了解呼吸中枢的调节功能。多次睡眠潜伏期试验（Multiple sleep latency test，MSLT）有助于对白天嗜睡程度的判断及与发作睡病的鉴别。 50%的肥胖者、52%的甲状腺机能减低症、42.6%的肢端肥大症可能合并有OSAS，因此在诊断睡眠呼吸障碍的同时，还应注意全身其他疾病的诊断。
八、治疗
　　睡眠呼吸暂停是由于上气道解剖异常、上气道肌张力下降和呼吸中枢调节功能异常引起，应根据睡眠呼吸暂停的类型、病因、病情轻重而采用相应的治疗方法。
（一）中枢性睡眠呼吸暂停
　　1．应查找发病原因，积极治疗原发病。
　　2．无创正压通气治疗：选用双水平气道内正压通气（BiPAP）S/T模式可显著改善患者睡眠时症状和低氧血症。经在睡眠时压力滴定后，可携机回家长期应用，
　　3．吸氧：可消除或减少中枢性睡眠呼吸暂停，尤以在高原伴有低氧过度通气和酸中毒者适用。吸氧后可缓解因低氧使呼吸控制通气反应的稳定性影响、消除低氧血症对通气的抑制以及低氧血症引起周期性呼吸的改变。
　　4．其它治疗方法：体外膈肌起搏可用于因膈肌瘫痪或疲劳而引起呼吸暂停的患者。药物治疗如安宫黄体酮20mg，每日l～3次，可兴奋呼吸中枢。茶硷（Theophylline），对脑干损害引起的睡眠呼吸暂停可能有效。乙酰唑胺（Acetaylamine）125～250mg，2～4次/日，1～2周，个别报告亦可减少中枢性睡眠呼吸暂停。抗抑郁药普罗替林（Protriptyline），可抑制快速眼动睡眠，从而改善低氧。长期治疗应注意避免药物的不良作用。
（二）阻塞性睡眠呼吸暂停
　　1．内科治疗 包括四个方面：
　　1）治疗相关的内科疾患：如肥胖症，肥胖患者气道狭窄，中枢对呼吸化学刺激反应低下，功能残气减少。减轻体重5～10%以上，对改善夜间呼吸暂停、提高血氧饱和度、改善症状肯定疗效。原发性甲状腺机能减低合并睡眠呼吸暂停患者，予以补充甲状腺素治疗后，睡眠呼吸暂停可显著改善或完全消失。肢端肥大症患者经手术切除垂体肿瘤或服用抑制生长激素药物治疗后，睡眠呼吸暂停也有不同程度的改善。
　　2）减少危险因素的治疗：OSAS患者常易罹患高血压、心、脑血管疾患，除对上述疾患予以相应的治疗外，还应戒烟、控制体重，睡前勿饱食、不饮酒，侧卧位、勿服安眠药，停止注射睾丸酮及进行适当运动等。
　　3）药物治疗：①降低上气道阻力药物：如鼻塞的患者睡前用血管收缩剂如滴鼻净、麻黄素等滴鼻。及时控制上呼吸道感染，以减低上呼吸道阻力及吸气时咽部负压，改善症状。②神经呼吸刺激剂，如服用安宫黄体酮（Progesterine）20～40mg每日3次可兴奋呼吸，可增加部分低通气及睡眠呼吸暂停者通气、减少呼吸暂停次数，副作用有：性欲减退、体液潴留、血栓形成、经绝期后妇女撤药后月经可再来潮等，长期用药应注意。睡前服用乙酰唑胺（Actazolamide，Diamox）0.25g，亦可刺激呼吸，增加颈动脉体活动。③作用于一般神经的药物：如抗抑制药普罗替林（Protriptyline）和氯丙味嗪（Clomipramine）对抑制快速眼动睡眠（REM 睡眠）有效，可减轻REM睡眠时出现的呼吸暂停和低氧血症。经动物试验表明，可提高颏舌肌活性，有助于上气道开放，服药后个别患者可发生口干、尿潴留、心律紊乱等副作用，临床使用受到一定限制。④氧气治疗：低氧血症在治疗和未治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停的病人均可发生，单纯经鼻吸氧可缓解低氧对呼吸中枢的刺激，延长呼吸暂停的时间。辅用无创通气治疗，可减少重叠综合征患者呼吸暂停的次数，明显改善低氧血症。
　　4）无创通气及其它机械治疗 ①经鼻持续气道正压通气（CPAP）现已成为治疗SAS的首选治疗措施，尤对中、重度SAS或合并有高碳酸血症性呼吸衰竭的患者，治疗时可使上气道保持通畅，消除呼吸暂停，氧分压升高，二氧化碳分压降低，睡眠结构改善及降低血压及肺动脉高压，具有无创、高效、可携机回家长期治疗，改善呼吸调节功能等优点。在外科治疗前、后、减肥等尚未达到理想效果时，可给患者使用。其原理系使用一个空气泵，空气经滤过、湿化后经鼻面罩与患者相连，输送的正压范围在0.2～2kPa。由于一定正压的空气进入呼吸道，可使患者功能残气增加，减少上气道阻力，刺激上气道机械受体，增加上气道肌张力，阻止睡眠时上气道塌陷，使患者保持上气道开放如醒觉状态时一样的口径。治疗后患者的呼吸暂停次数可明显减少或消失，血氧饱和度上升，睡眠结构改善，从而提高生活质量、减轻症状。要想获得满意的治疗效果，必须对病人进行指导，使患者密切配合，并逐渐适应通气治疗。此外，选择合适的鼻面罩，不能漏气，让病人感到舒适，避免因气体漏出而吹伤面罩周围的皮肤。治疗前、后应该用多导睡眠图监测对比，以调整到理想的正压水平。如患者感到鼻塞，可适当用缩血管药或色甘酸钠滴鼻剂等滴鼻。综合各种因素，包括社会的和心理的因素，一般患者用CPAP的接受率约为70%左右。
　　②双相气道正压（BiPAP）通气机是在CPAP机的基础上发展起来的小型、可携型、使用简便的人工通气机，有S（同步辅助呼吸）、S/T（呼吸同步+时间切换）、S/TD（呼吸同步+时间切换+机控呼吸）三种模式，吸气、呼气正压可分别调节，同步性能好，病人较CPAP治疗易于接受，可用于辅助通气，也可用于控制通气，但是，价格远较CPAP治疗机昂贵。
　　③自动调节持续气道内正压通气（Auto-CPAP）睡眠时上气道阻力受多种因素影响包括：体位，睡眠时相，睡眠剥离，镇静剂和酒精。自动CPAP能够根据反馈的压力、流速或鼾声等变化而自行调整压力，提高患者的舒适程度、改善长期治疗的依从性。
　　④其它气道开放装置
　　Ⅰ、舌保留装置：在睡眠时戴上一个装置，两侧附着于牙齿，一口片贴近舌根，阻止睡眠时舌根向后贴近后咽壁。其缺点是病人不舒服，50%以上不能耐受，我国也有生产，亦有病人不能耐受的使用经验。
　　Ⅱ、鼻咽气道：使用一个不带套囊的鼻咽导管，经鼻插入达会厌上5mm，导管绕过阻塞的口咽作为气流的通道，郭兮恒等临床观察：可使患者的呼吸暂停次数减少、改善症状。缺点是导管对鼻腔有刺激、引起疼痛，有时粘液也可能堵住导管腔。此外，也可用于等待行上气道外科手术而又不能接受CPAP治疗的患者。鼻腔严重狭窄及患者的不适用。
　　Ⅲ、正牙学的（畸齿校正术，0nthodontic）装置：主要是将下颌拉向前。下颌骨向前，使颏舌肌亦拉向前，从而使下咽腔开放。此外，由于舌的位置也向前，使舌对着咽壁的软腭劈开，从而减轻了鼻咽阻塞。此法可用于预示外科下颌前移术成功的可能性。影响其临床应用的是戴牙假体后病人感不舒服，下颌关节发酸，此外，牙假体不易做得很合适，而不合适的牙假体易于滑脱，不易达到满意的使舌拉向前、扩张咽腔的作用。
2．外科治疗
　　1）悬雍垂软腭咽成形术（UPPP）是治疗OSAS的有效方法，此法经口摘除扁桃体，切除部分扁桃体的前后弓、部分软腭后缘，包括悬雍垂，增大口咽和鼻咽入口直径、减少腭咽括约肌的容积，以防止睡眠时的上气道阻塞。手术不应破坏腭帆肌，特别是舌咽肌、腭帆肌及悬雍垂肌，手术失败与肥胖、病情严重程度、并有呼吸调节功能障碍、舌体胖大松弛使下咽腔窄小或高龄等因素有关。不加选择的手术效果较差，呼吸暂停指数减少到50%的有效率不足50%。
　　激光悬雍垂腭咽成形术适于悬雍垂粗长、软腭低、非肥胖单纯打鼾或轻度OSAS患者。
　　低温等离子射频是软组织微创手术的一项最新技术。北京朝阳医院-北京呼吸病研究所在国内首先应用射频技术治疗26例轻、中度睡眠呼吸暂停，取得满意疗效。软腭及悬雍垂缩短、扁桃腺体积明显缩小。平均AHI由18.1＆#177;7.6降低至6.9＆#177;5.4（p＜0.02），最低SaO2由79.6%＆#177;6.7%升高到86.7%＆#177;5.8%（p＜0.05），浅睡眠减少，深睡眠增加。患者临床打鼾、白天嗜睡等症状明显改善。
　　该种方法适用于治疗非肥胖的单纯打鼾或轻、中度阻塞性呼吸暂停、低通气患者。狭窄部位在软腭水平，表现为悬雍垂粗长、软腭肥厚游离缘低垂，后气道直径大于l0mm，或合并有扁桃体肥大者。也可用于鼻部疾病的治疗。该方法操作便捷，微创、安全，同时具有止血作用，工作温度低（52～62℃），对肌肉神经组织损伤小，患者容易接受，能在门诊进行，可分期或重复治疗。可部分取代传统手术方式，具有广阔的应用前景。
　　严重的睡眠呼吸暂停患者往往治疗效果不理想，有严重全身疾病者对治疗的耐受程度明显降低。个别患者必要时需经气道持续正压通气治疗平稳后后再行手术。对于合并有舌体肥大、舌根后坠导致舌根水平的狭窄、可考虑对舌根部进行射频治疗或配下颌前移期器。
　　2）下颌骨前移术：据统计，OSAS的患者有0.6%有不同程度的下颌畸形。如果用颊板托下颌突出部使下颌向前，而头颅侧位相提示后气道可增宽者或多导睡眠图证明睡眠呼吸暂停有改善者；咽成形术失败者；舌根与后咽壁间的后气道狭小者；下颌中等度后移而无病理性肥胖者，均可考虑手术。因此手术较大，尤以老年不易接受。
　　手术疗效判断标准：显效：打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡等症状明显改善。多导睡眠图监测呼吸暂停指数下降50%以上，最低血氧饱和度升高20%或最低血氧饱和度在90%以上；进步：打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡等症状改善。呼吸暂停指数下降20%～50%，最低血氧饱和度升高10%；无效：打鼾、呼吸暂停等症状略减轻，但多导仪检查无改善。
　　3）气管造口术：对严重的阻塞性睡眠呼吸暂停伴严重的低氧血症，导致昏迷、肺心病心衰或心律紊乱的患者，实行气管切开保留导管术，是防止上气道阻塞、解除致命性窒息最有效的措施；也可用于拟行咽成形术的严重阻塞性睡眠呼吸暂停的患者；严重肥胖患者未达到减肥效果前也可先行气管切开保留导管术救治生命，待病情缓解或能够接受其他方法治疗后再拔除气管导管。主要缺点是长期保留导管会造成患者的心理负担以及气管切口周围及下呼吸道的感染。
　　总之，睡眠呼吸障碍是临床上常见病症，睡眠时反复的呼吸暂停引起频繁低氧和二氧化碳潴留，导致神经调节功能失调、内分泌紊乱及血液动力学改变，造成多系统多器官损害，甚至死于严重并发症。及时明确诊断和有效治疗，可以显著改善预后。